{entete_courrier}

		Je, soussigné {medecin}, docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour {politesse} {patient}, né{e} le {date_naissance}, résidant : {adresse} et avoir constaté les troubles suivants :
{consultation_derniere}

(décrire l’état mental du patient et son comportement, agitation, violence, délire, idées
de suicide… en insistant sur les éléments cliniques démontrant la nécessité des soins
et la dangerosité pour autrui notamment ses proches en rappelant l’absence de
consentement et l’urgence des soins appropriés ; il n’est pas obligatoire de mentionner
le diagnostic)
Ce patient constitue par son comportement un danger imminent pour la sûreté des personnes.
Son état justifie son hospitalisation selon les termes de l’article L3213-2 du Code de
la santé publique dans un établissement mentionné aux articles L. 3222-1 et
suivants du même code.

Fait à {ville}, le {date_jjmmaa}